Entorses do tornozelo

Os estiramentos do tornozelo são muito comuns, na maioria das vezes resultantes da manobra do pé para dentro (inversão). Resultados comuns são dor, edema e sensibilidade, que alcançam o ponto máximo no tornozelo anterolateral. O diagnóstico é por avaliação clínica e, às vezes, radiografias. O tratamento é proteção, repouso, gelo, compressão e elevação (PRGCE) e peso nos casos de entorses leves e imobilização seguida de fisioterapia para as entorses moderadas e graves; algumas entorses muito graves exigem correção cirúrgica.

Os ligamentos mais importantes do tornozelo são:
-Deltoide (o ligamento medial forte)
-Talofibular anterior e posterior (ligamentos laterais)
-Calcaneofibular (ligamentos laterais— Ligamentos do tornozelo.)

Inversão (torção do pé para dentro); rompe os ligamentos laterais, começando, em geral, pelo ligamento talofibular anterior. A maioria das rupturas resulta de inversão. Com frequência, os estiramentos graves de 2º e 3º graus causam entorse articular crônico, instabilidade e predispõem estiramentos adicionais. A inversão também pode causar fraturas na cúpula do tálus, com ou sem entorse do tornozelo.

Eversão (torção do pé para fora) sobrecarrega a parte medial da articulação. Esses estresses muitas vezes provocam fratura do maléolo medial por avulsão, em vez de uma entorse do ligamento, porque o ligamento deltoide é muito forte. No entanto, a eversão também pode causar entorse. A eversão também comprime o joelho lateralmente; essa compressão, muitas vezes combinada com dorsiflexão, pode fraturar a fíbula distal ou romper os ligamentos sindesmóticos entre a tíbia e fíbula proximal do tornozelo (entorse forte do tornozelo). Às vezes, as forças de eversão são transmitidas até a fíbula, fraturando a cabeça fibular um pouco abaixo do joelho (chamada de fratura de Maisonneuve).

As entorses de tornozelo recorrentes podem comprometer a propriocepção do tornozelo e, portanto, predispor a futuras entorses do tornozelo. A maioria das entorses de tornozelo é leve (1º ou 2º grau).

Sinais e sintomas
Entorses do tornozelo causam dor, edema e, às vezes, espasmos musculares. A localização da dor e do edema varia de acordo com o tipo de lesão:

-Estiramentos por inversão: normalmente alcançam o ponto máximo no tornozelo anterolateral.
-Lesões por eversão: alcançam o ponto máximo ao longo do ligamento do deltoide
-Fratura de Maisonneuve: na parte proximal da fíbula, bem como na parte medial e, algumas vezes, na parte lateral do tornozelo
-Entorses de terceiro grau (rupturas completas, muitas vezes envolvendo os ligamentos medial e lateral): costumam ser difusas (algumas vezes o tornozelo adquire a aparência de um ovo)

Geralmente, a dor é máxima nos ligamentos lesados, em vez de no osso; dor mais intensa no osso do que nos ligamentos sugere fratura.

Nas entorses leves do tornozelo (1º grau), a dor e o edema são mínimos, mas o tornozelo fica enfraquecido e propenso a nova lesão. A cura leva horas a dias.

Em entorses de tornozelo moderadas a graves (2º grau), o tornozelo costuma estar edemaciado e machucado; a marcha é dolorosa e difícil. A cura leva dias a semanas.

Em entorses de tornozelo muito graves (3º grau), todo o tornozelo pode apresentar equimoses e hematomas. Há instabilidade no tornozelo e não pode sustentar o peso. Os nervos também podem ser danificados. Geralmente, a cicatrização leva de 6 a 8 semanas.

Diagnóstico
-Avaliação clínica
-Algumas vezes, radiografias para excluir fraturas
-Ocasionalmente, RM

O diagnóstico de entorses do tornozelo é principalmente clínico; nem todos os pacientes exigem radiografias.

Se a avaliação da lesão não for possível (p. ex., devido a espasmo ou dor muscular), o tornozelo pode ser reexaminado depois que a dor e estiramentos diminuem.

Os testes de esforço para avaliar a integridade do ligamento são importantes. No entanto, se os pacientes tiverem dor, edema ou espasmo acentuados, o exame costuma ser adiado até as radiografias excluírem fraturas. Além disso, o edema e os espasmos podem dificultar a avaliação da estabilidade articular; assim, convém reavaliar após alguns dias. O tornozelo pode ser imobilizado até o exame ser possível.

O teste de gaveta no tornozelo anterior é feito para avaliar a estabilidade do ligamento talofibular anterior, ajudando a diferenciar entre estiramentos dos ligamentos laterais de 2º e 3º graus. Os pacientes são sentados ou colocados na posição supina com o joelho levemente flexionado; uma das mãos do médico bloqueia o movimento para frente da tíbia distal anterior, enquanto a outra envolve o calcanhar, empurrando-o anteriormente.

Entorses graves do tornozelo são consideradas quando a eversão é o mecanismo e quando a eversão reproduz dor; a articulação tibiofibular distal, quase proximal à cúpula talar, pode ser sensível.

Se os resultados sugerirem entorse importante do ligamento deltoide ou do tornozelo, os médicos devem verificar evidências de fratura proximal da fíbula.

As entorses do tornozelo deve ser diferenciadas das fraturas por avulsão da base do 5º metatarso, das lesões do tendão de Aquiles e das fraturas na cúpula do tálus, que podem provocar sintomas semelhantes.

Exames de imagem
Radiografias anteroposterior, lateral e oblíqua (encaixe) do tornozelo são feitas para excluir as fraturas clinicamente significativas. Critérios clínicos (regras de Ottawa para o tornozelo) são usados para determinar se as radiografias são necessárias; esses critérios são usados para ajudar a restringir as radiografias para os pacientes com maior probabilidade de ter alguma fratura que exija tratamento específico. As radiografias do tornozelo só são necessárias se os pacientes tiverem dor no tornozelo e um dos seguintes:

-Idade > 55 anos
-Incapacidade de suportar peso sem auxílio imediatamente após a lesão e no departemento de emergência (dar 4 passos) com ou sem mancar
-Sensibilidade óssea em 6 cm na face posterior ou na extremidade de quaisquer dos maléolos

Em caso de fratura de Maisonneuve, as radiografias podem mostrar um encaixe alargado.

Entorses que são dolorosas após 6 semanas podem exigir exames adicionais (p. ex., RM) para identificar lesões discretas e não identificadas, como as fraturas da cúpula do tálus, as grandes entorses do tornozelo ou outras entorses complexas do tornozelo.

Tratamento
-RGCE (repouso, gelo, compressão e elevação) e mobilização precoce para entorses leves
Imobilização e/ou correção cirúrgica para as entorses moderadas ou graves

A maioria dos estiramentos de tornozelo cicatriza bem com intervenção mínima e imobilização precoce. O uso de tala alivia a dor, mas não parece afetar o resultado final. Muletas são usadas para todas as entorses até a marcha ser normal.

Outro tratamento depende da gravidade da entorse:
-Entorses leves (p. ex., 1º grau): RGCE, pesos e mobilização assim que tolerado (geralmente depois de alguns dias)
-Estiramentos moderados (p. eg., de 2º grau) são tratados com terapia PRGCE e imobilização do tornozelo na posição neutra com uma tala posterior ou calçado comercialmente disponível, seguida de mobilização e fisioterapia.
-Entorses graves (p. ex., de 3º grau): imobilização (possivelmente com gesso), possivelmente reparo cirúrgico e fisioterapia

Estiramentos maiores normalmente requerem gesso por várias semanas.

fonte: PebMed, escrita por Danielle Campagne